Документы: заполнить онлайн перед первым визитом
Пожалуйста, введите данные в форму ниже.
Документы будут полностью готовы к вашему приезду в клинику
Документы: заполнить онлайн перед первым визитом
Пожалуйста, введите данные в форму ниже.
Документы будут полностью готовы к вашему приезду в клинику
Личные данные
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Почта
Ваш телефон
Паспортные данные
Серия
Номер
Дата выдачи
Адрес регистрации
Город
Улица
Дом
Корпус/строение
Квартира
Адрес проживания
Совпадает с адресом регистрации
Город
Улица
Дом
Корпус/Строение
Квартира
Анкета состояния здоровья
Есть ли у Вас сердечно-сосудистые заболевания?
Если да, то укажите какие
Есть ли у Вас аллергические реакции?
Если да, то укажите какие
Есть ли у Вас нарушения свертывания крови?
Есть ли у Вас инфекционные заболевания (ВИЧ, Гепатит С)?
Если да, то укажите какие
Другие проблемы
Принимаете ли Вы в настоящее время какие-нибудь лекарства?
Если да, то укажите какие
Для женщин
Беременны ли Вы?
Кормите ли Вы грудью в настоящее время?
Запрещаю диагностические и лечебные манипуляции
Перечислите
ФИО и контактные телефоны лиц, которым может быть передана информация о состоянии здоровья
Перечислите
Другое
Дополнительная информация
Кого мы можем благодарить за рекомендацию нашей клиники?
Имя
Телефон